和歌山市 （JR和歌山駅近く）にある小児科医院。循環器, 呼吸器, アレルギー, 発達障害 （ ADHD ）, トラベルクリニックにも対応

PCRtest

渡航用新型コロナPCRお問い合わせフォーム

国際旅行に必要な、渡航前のコロナPCR検査を希望する方は、以下に記入ください。
（※国内で検査希望する方は、保健所または、当院受付にお電話ください。）

New Corona PCR Test Application Form for Travel

以下に御記入の上、【確認】ボタンを押してください。[Please fill out the following form and press the "確認" button.]

※）当院で検査を希望される方に限り、メールでご相談を承ります。相談のみの場合は、受診してご相談ください。
Only those who wish to have an examination at our hospital will receive a consultation via email.

If you only want a consultation, please visit the clinic for a consultation.

※）予約後、正当な理由なくキャンセルされた場合は、次回からのメール相談はお受けできなくなります。If you cancel your appointment without a valid reason, we will not be able to accept future

お名前 *
日本語名(Name)
ご住所

郵便番号 :
都道府県 :
市区町村 :
番地建物 :

日本における住所。日本語で(Address of your stay in Japan (in Japanese))
メールアドレス *

(EmailAddress)Please enter again for confirmation.
お名前の英語表記 * パスポートと同じ綴りで。your name in English with the same spelling as the name of your passport
パスポート番号 * passport number
国籍 * nationality
生年月日 * Birth date(yyyy/mm/dd)
性別
gender
電話番号 * 陽性反応が出た場合、再検査のため緊急で連絡します。(phone number)If your test were positive we will contact you quickly to retest.
渡航予定地 * 国名。Country to visit
渡航出発日と時刻 * Departure date and time(yyyy/mm/dd 14:00)
出発空港 * Departure Airport
希望の検査日時 * Requested test date and time(yyyy/mm/dd 14:00)いつ、何時に検査を希望しますか？
希望の証明書発行日時 * Required date and time of certificate issuance.(yyyy/mm/dd 14:00) If you want the result on the same day 、there in an additional charge. いつ、何時に証明書を発行してほしいですか？即日結果を希望した場合追加料金が必要です。
その他伝えたい事 Please fill in any other information you would like to share with us.その他伝えたい事がありましたらご記入下さい。PCR検査は、原則唾液を使います。もし、それ以外の方法を希望する場合は、ここに記入してください。In principle、 saliva is used for PCR tests. If you prefer any other method、 please fill in here.
日本住所英語表記 Address of your stay in Japan (in English)中国以外に渡航予定の方はご記入ください。If you plan to travel to a country other than China please fill in this field as well.
渡航先住所英語表記 The address where you will be staying in the country you plan to travel to(in English)中国以外に渡航予定の方はご記入ください。If you plan to travel to a country other than China please fill in this field as well
中国での連絡先電話番号 中国に行く人だけ記入必要です。Phone number in China (If you plan to travel to China please fill in this field)

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